Клинические рекомендации по детской урологии
Европейской ассоциации урологов (ЕАУ).
S. Tekgul, H. Riedmiller, E. Gerharz, P. Hoebeke, R. Kocvara,
R. Nijman, Chr. Radmayr, R. Stein
ФИМОЗ
История вопроса
Отвести крайнюю плоть за венечную борозду в конце первого года жизни удается только примерно у 50 % мальчиков; к 3 годам этот показатель повышается примерно до 89 %. Частота выявления фимоза у мальчиков 6–7 лет составляет 8 %, а у мужчин 16–18 лет — 1 % [1]. Фимоз может быть либо первичным (физиологическим) при отсутствии симптомов рубцевания, либо вторичным (патологическим), связанным с рубцеванием, например, при облитерирующем ксеротическом баланите. Фимоз следует дифференцировать с нормальной физиологической складчатостью крайней плоти [2]. Парафимоз считают неотложной ситуацией. Отведение слишком узкой крайней плоти за головку полового члена в венечной борозде может пережимать уздечку и вызывать отек. Дистально от констриктивного кольца нарушается кровоснабжение и появляется риск развития некроза.
Диагностика
Диагноз «фимоз» и «парафимоз» устанавливают при непосредственном обследовании. Если крайняя плоть не отодвигается или отодвигается только частично и после отведения образует констриктивное кольцо, диагностируют несоответствие ширины крайней плоти и диаметра головки. Помимо сдавления крайней плоти возможны спайки между внутренней поверхностью крайней плоти и эпителием головки и/или укороченной уздечкой. При укороченной уздечке после отодвигания крайней плоти головка отклоняется в вентральном направлении. Если кончик остается узким и спайки головки отделены, это пространство во время мочеиспускания заполняется мочой, вызывая выбухание крайней плоти наружу. Парафимоз характеризуется ущемлением крайней плоти сжимающим кольцом на уровне бороздки, не позволяющим крайней плоти закрыть головку.
Лечение
Лечение фимоза у детей проводится по решению родителей и может заключаться в пластическом или радикальном обрезании по достижении ребенком 2-летнего возраста. Пластическое обрезание проводят с целью обеспечить обширный объем иссечения с возможностью полного отведения крайней плоти, в тоже время сохранив ее (заднее рассечение, частичное обрезание). Однако эта процедура сопровождается риском рецидивирования фимоза. В ходе той же операции выделяют спайки, и сопутствующее укорочение уздечки корригируют путем френулотомии. При необходимости дополнительно проводят меатопластику.
Абсолютным показанием к обрезанию является вторичный фимоз. Показания для хирургического вмешательства при первичном фимозе: рецидивирующий баланопостит и рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей (ИМВП) на фоне аномалий их развития [3–6] (уровень доказательности 2, степень рекомендаций В). При простом выбухании крайней плоти во время мочеиспускания проводить обрезание не обязательно.
Проведение обрезания новорожденным с целью профилактики рака полового члена не показано. Обрезание противопоказано при коагулопатиях, острых местных инфекциях и врожденных аномалиях развития полового члена, особенно при гипоспадиях или скрытом половом члене, поскольку крайняя плоть может потребоваться для реконструктивных процедур [7, 8]. Частота развития осложнений при обрезании у новорожденных достаточно велика, поэтому в отсутствие медицинских показаний оно
не рекомендуется [9–12] (уровень доказательности 2, степень рекомендаций В). Поскольку при первичном фимозе методом выбора является консервативное лечение, на срок 20–30 дней можно назначить кортикостероидные мазь или крем (0,05–0,1 %) [13–16] (уровень доказательности 1, степень рекомендаций А). Этот метод лечения не вызывает побочных эффектов. Средний уровень кортизола при разовых анализах крови статистически значимо не отличается от выявляемого в нелеченой группе пациентов [17]
(уровень доказательности 1). Складчатость эпидермиса крайней плоти при терапии стероидами не изменяется [14] (уровень доказательности 2).
Лечение парафимоза заключается в сдавливании отечной ткани крайней плоти вручную с последующей попыткой отвести назад натянутую кожу крайней плоти через головку полового члена. Для высвобождения суженной ткани может оказаться полезным введение в нее гиалуронидазы [18] (уровень доказательности 4, степень рекомендаций С). Если эта манипуляция окажется неэффективной, потребуется тыльное рассечение констриктивного кольца. В зависимости от индивидуальных особенностей пациента обрезание проводят немедленно либо откладывают на следующий сеанс лечения.
Литература
- Gairdner D. The fate of the foreskin: a study of circumcision. Br Med J 1949;2(4642):1433–7.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15408299
2. Oster J. Further fate of the foreskin. Incidence of preputial adhesions, phimosis, and smegma among
Danish schoolboys. Arch Dis Child 1968;43(288):200–3.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/5689532
3. Wiswell TE. The prepuce, urinary tract infections, and the consequences. Pediatrics 2000;105(4
Pt 1):860–2.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10742334
4. Hiraoka M, Tsukahara H, Ohshima Y, Mayumi M. Meatus tightly covered by the prepuce is associated
with urinary tract infection. Pediatr Int 2002;44(6):658–62.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12421265
5. To T, Agha M, Dick PT, Feldman W. Cohort study on circumcision of newborn boys and subsequent
risk of urinary tract infection. Lancet 1998;352(9143):1813–6.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9851381
6. Herndon CDA, McKenna PH, Kolon TF, Gonzales ET, Baker LA, Docimo SG. A multicenter out-
comes analysis of patients with neonatal reflux presenting with prenatal hydronephrosis. J Urol
8Обновлено в марте 2011 г.
1999;162(3 Pt 2):1203–8.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10458467
7. Thompson HC, King LR, Knox E, Korones SB. Report of the ad hoc task force on circumcision. Pedi-
atrics 1975;56(4):610–1.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1174384
8. American Academy of Pediatrics. Report of the Task Force on Circumcision. Pediatrics 1989:84:388–
91. Erratum in: Pediatrics 1989;84(2):761.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2664697
9. Griffiths DM, Atwell JD, Freeman NV. A prospective study of the indications and morbidity of circum-
cision in children. Eur Urol 1985;11(3):184–7.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/4029234
10. Christakis DA, Harvey E, Zerr DM, Feudtner C, Wright JA, Connell FA. A trade-off analysis of routine
newborn circumcision. Pediatrics 2000;105(1 Pt 3):246–9.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10617731
11. Ross JH. Circumcision: Pro and con. In: Elder JS, ed. Pediatric urology for the general urologist. New
York: Igaku-Shoin, 1996; p. 49–56.
12. Hutcheson JC. Male neonatal circumcision: indications, controversies and complications. Urol Clin N
Amer 2004;31(3):461–7.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15313055
13. Monsour MA, Rabinovitch HH, Dean GE. Medical management of phimosis in children: our experi-
ence with topical steroids. J Urol 1999;162(3 Pt 2):1162–4.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10458456
14. Chu CC, Chen KC, Diau GY. Topical steroid treatment of phimosis in boys. J Urol 1999;162(3
Pt 1):861–3.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10458396
15. Ter Meulen PH, Delaere KP. A conservative treatment of phimosis on boys. Eur Urol 2001;40(2):196–
9; discussion 200.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11528198
16. Elmore JM, Baker LA, Snodgrass WT. Topical steroid therapy as an alternative to circumcision for
phimosis in boys younger than 3 years. J Urol 2002;168(4 Pt 2):1746–7; discussion 1747.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12352350
17. Golubovic Z, Milanovic D, Vukadinovic V, Rakic I, Perovic S. The conservative treatment of phimosis
in boys. Br J Urol 1996;78(5):786–8.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8976781
18. De Vries CR, Miller AK, Packer MG. Reduction of paraphimosis with hyaluronidase. Urology
1996;48(3):464–5.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8804504